引言

• 定义
  • 腹部膨隆：腹部周长增加的客观可见体征
  • 腹胀：腹部饱胀和不适的感觉，可能伴有或不伴有腹部膨隆
• 流行病学
  • 全球患病率：腹胀18% - 19%，腹部膨隆9%
  • 特定疾病患病率：肠易激综合征（IBS）中66% - 90%，功能性消化不良（FD）中达60%
  • 高发人群：女性（4.6%），40 - 60岁人群
  • 危险因素：女性、年龄较大、教育水平较低、相关症状（如腹痛、早饱、躯体症状）
• 评估
  • 挑战：非特异性性质导致评估困难
  • 工具：有效问卷（如梅奥腹胀问卷）评估严重程度和影响
• 指示疾病：小肠细菌过度生长、碳水化合物不耐受、慢性假性肠梗阻或其他疾病（如乳糜泻、炎症性肠病、胰腺功能不全）
• 病理生理学：多因素，涉及内脏高敏感性、腹膈协同失调、肠道动力障碍（慢传输）和生态失调导致气体产生过多

方法

• 总体框架
  • 专家团队：21位来自不同国家的专家组成国际工作组
  • 工作组划分：四个核心工作组，分别涵盖病理生理学、流行病学和诊断、诊断程序和评估、治疗
  • 协调与支持：UEG提供资金支持，MS - C提供技术支持，共识协调员协调和监督
• 文献检索与问题
  • 检索范围：MEDLINE、EMBASE、Cochrane系统评价数据库等，截至2024年4月17日
  • 研究类型：系统评价（有无荟萃分析）、随机或非随机临床试验、队列研究、观察性研究
  • 排除文献：低质量证据文献（如专家意见文章、病例报告、临床前研究）
• 共识/改良德尔菲法
  • 方法：结合德尔菲程序与“名义组”技术
  • 流程
    • 提出27个临床相关问题
    • 专家根据文献证据制定陈述，专家小组审查和验证
    • 两轮盲投票，对陈述强度分级
    • 部分陈述因缺乏共识进行第二轮投票
    • 起草和审查手稿以最终批准
• 最终陈述与简要解释文本
  • 最终陈述：所有参与者达成一致
  • 解释文本：多数陈述为定义、专家建议或良好临床实践建议，因证据质量差未完全应用GRADE方法

结果

• 共识情况
  • 流行病学、评估、诊断和病理生理学陈述：完全达成一致
  • 治疗部分：部分陈述缺乏共识，重新评估修改后再次投票
  • 最终共识：除身体活动和抗痉挛剂对功能性腹胀的影响相关建议外，所有建议达成共识

建议

病理生理学（病因与发病机制）

• 气体进入和排出胃肠道的机制
  • 进入途径：吞咽空气、化学反应释放气体、血液扩散到肠腔、产气肠道微生物
  • 排出途径：上消化道嗳气、小肠和大肠气体扩散到血液、微生物消耗、肛门排出
  • 气体组成：氮气、氧气、二氧化碳、氢气和甲烷占健康人肠道气体的99%以上
• 相关因素（疾病易患因素）
  • 疾病易感性：IBS、功能性消化不良或慢性便秘等肠道 - 脑相互作用障碍是功能性腹胀和腹部膨隆的易感因素；功能性胃肠病是主要原因，碳水化合物不耐受等疾病常见
  • 病理生理后果：有机胃肠或胃肠外疾病的各种病理生理后果可能导致腹胀和腹部膨隆
  • 关键因素（内脏感知作用）：内脏高敏感性在功能性腹胀和腹部膨隆的病理生理学中起关键作用；内脏高敏感起关键作用，触发异常内脏 - 躯体反射
  • 反射异常：内脏高敏感性可能触发异常的内脏躯体反射，如腹膈协同失调导致腹部膨隆
  • 生理反应：肠腔内体积增加时，通过膈肌松弛和增加腹壁姿势张力实现适应反应
  • 异常现象（腹壁作用）：腹部膨隆发作时，膈肌下降伴腹壁姿势张力降低，导致腹壁膨出（腹膈协同失调）；腹 - 膈协同失调导致腹部膨隆
  • 少见原因（动力障碍作用）：肠道动力障碍和肠道气体潴留是功能性腹胀和腹部膨隆的少见原因；肠道动力障碍和气体潴留少见，可能导致气体和内容物潴留
  • 动力障碍影响：肠道动力障碍可导致肠道内气体和非气体内容物显著滞留，导致明显的腹部膨隆
  • 气体转运异常：肠道 - 脑相互作用障碍患者可能因气体转运反射控制异常，导致腔内气体推进受损和清除延迟
  • 继发情况（与其他疾病关联）：腹胀和膨隆可能继发于器质性疾病，需适当评估；可能继发于器质性疾病，常见于功能性胃肠病
  • 普遍症状：功能性腹胀和腹部膨隆在多种肠道 - 脑相互作用障碍中高度流行，常是最困扰的症状

流行病学和诊断标准

• 疾病特点：功能性腹胀和腹部膨隆常见，可与其他肠道 - 脑相互作用障碍重叠；与其他功能性胃肠病重叠，女性、老年人及心理障碍者更常见，全球患病率3.5%
• 诊断标准：罗马IV诊断标准适用于功能性腹胀和腹部膨隆的诊断；Rome IV标准适用，区分功能性腹胀和腹部膨隆与其他功能性胃肠病

诊断程序和评估

• 评估方法
  • 病史和体检：准确诊断评估包括全面病史和体格检查，是确定是否需要进一步检查的基础；是诊断基础，有效患者报告结局测量工具辅助诊断，区分腹水与非液性腹部膨隆
  • 患者报告结局指标：有效患者报告结局指标（PROMs）可提供无偏倚的腹胀和/或腹部膨隆诊断
  • 问卷作用：诊断后，特定问卷有助于进一步检查、评估治疗反应和进行人群研究
• 检查局限性
  • 体检局限性：正常体检不能排除其他时间出现过度腹胀和腹部膨隆的可能性，尤其是有相关病史时
  • 内镜和影像：内镜检查或影像技术在评估功能性腹胀/腹部膨隆方面诊断价值有限，但可能用于排除器质性原因；内镜或影像检查排除疾病
  • 肠道动力研究：胃肠动力或转运研究对功能性腹胀和腹部膨隆的诊断和治疗临床价值有限
• 鉴别诊断（排除器质性病因）
  • 消化吸收不良：应考虑消化不良和吸收不良（如碳水化合物不耐受、胰腺外分泌功能不全、克罗恩病和乳糜泻）在腹胀和腹部膨隆的鉴别诊断中；考虑消化吸收不良疾病
  • 内分泌疾病：甲状腺功能减退和糖尿病是与腹胀和腹部膨隆相关的最常见内分泌疾病；排查内分泌疾病
  • 女性相关因素：女性腹胀和腹部膨隆患者，应考虑与性激素波动相关的情况，其可影响胃肠动力和内脏敏感性；考虑女性性激素波动相关疾病
  • 肠道梗阻：严重腹胀和腹部膨隆患者，建议排除慢性假性肠梗阻（CIPO）、结肠动力障碍（CPO）和肠动力障碍（ED）；排除严重动力障碍疾病
  • 饮食因素与呼气试验：排除饮食试验评估饮食与症状关联，呼气试验诊断碳水化合物不耐受或吸收不良
  • 心理因素：心理因素或精神疾病（如工作或社会压力源、焦虑、抑郁和躯体化）可能加重功能性腹胀和腹部膨隆的感知和临床影响，临床评估时必须考虑；心理因素加重症状感知和影响
  • 实验室评估与微生物群：实验室检查有助于诊断与腹胀和腹部膨隆相关的潜在疾病，但对诊断功能性腹胀或腹部膨隆无有用信息；实验室检查诊断相关疾病，微生物群粪便检测无诊断价值
  • 微生物群检测：微生物群粪便检测对诊断腹胀或腹部膨隆无有用信息，不应使用
  • 气体测量：临床实践中测量肠道气体体积证据不足，但可能用于研究目的
  • 客观评估：腹部CT（结合肌电图）或非拉伸带与公制卷尺进行腹部膨隆的客观评估仅用于研究

功能测试的作用

• 临床实践中测量肠内气体量证据不足，但对研究有用
• 测量方法：肠气体过载、腹部平片、气体体积评分、腹部 CT 扫描等
• 测量腹部气体体积和分布对理解腹胀机制有价值，但无最佳方法共识

术语定义

• 腹胀：主观腹部压力增加、饱胀或气体被困感
• 膨隆：客观可测量的腹围增加
• 两者常同时出现，但无一致相关性

治疗

• 生活方式（体育活动）
  • 身体活动：身体活动，尤其是有氧运动，似乎对胃肠道症状有积极影响，尤其是肠道 - 脑相互作用障碍患者；有氧运动对胃肠道症状有积极影响，与功能腹胀和腹部膨隆关联证据不明确，可能通过 IBS 间接关联
• 饮食调整
  • 乳糖限制饮食：根据自我报告症状或摄入规定乳糖负荷后呼吸试验中不耐受情况进行乳糖限制饮食试验；乳糖限制饮食试验，基于自我报告症状或乳糖呼吸试验，对一般患者疗效有限
  • 低FODMAP饮食：低FODMAP饮食可有效减少功能性腹胀和腹部膨隆；低FODMAP饮食有效，但有局限性
  • 无麸质饮食：除非患有乳糜泻，否则不建议功能性腹胀和腹部膨隆患者使用无麸质饮食；除非有乳糜泻，否则不推荐
• 益生菌和益生元
  • 益生菌：使用选定的益生菌可改善腹胀和腹部膨隆；部分可改善症状，但效果不一，需更多研究
  • 益生元：证据不足，不推荐使用
• 药物治疗
  • 抗生素：利福昔明可用于治疗功能性腹胀和腹部膨隆；利福昔明可能有效，利福昔明治疗腹泻型
  • 抗痉挛剂：匹维溴铵和奥替溴铵是治疗功能性腹胀和腹部膨隆最有效的抗痉挛剂；抗痉挛药有效，匹维溴铵、奥替溴铵、东莨菪碱治疗腹痛
  • 促分泌剂：鲁比前列酮、普卡那肽和利那洛肽可改善与功能性腹胀和腹部膨隆相关的便秘，利那洛肽是最有效的促分泌剂；促分泌剂改善便秘，鲁比前列酮、普卡那肽和利那洛肽改善便秘相关症状，利那洛肽最有效
  • 促动力药：普芦卡必利可能改善便秘患者症状；新斯的明、吡斯的明、甲氧氯普胺和阿考替胺证据不足；替加色罗间接证据支持，但需心脏监测
  • 其他药物（神经调节剂）：选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂（SSRI）、三环类抗抑郁药（TCA）如阿米替林可减少功能性腹胀症状；丁螺环酮可改善餐后功能性腹胀；选择性5 - 羟色胺再摄取抑制剂和三环类抗抑郁药减轻症状，阿米替林/去甲替林、丁螺环酮、西酞普兰治疗腹痛、消化不良、焦虑、抑郁
• 其他治疗
  • 生物反馈：生物反馈引导技术可安全有效地纠正可见腹部膨隆发作患者的腹部膨隆，并改善腹胀的主观感觉；生物反馈技术纠正腹部膨隆
  • 心理治疗和催眠疗法：认知行为疗法（CBT）可作为IBS相关功能性腹胀患者对常规治疗无效时的替代治疗；认知行为疗法（CBT）可作为IBS相关功能性腹胀患者替代疗法；催眠疗法可改善肠易激综合征患者腹胀症状，但对功能性腹胀效果不明
  • 不推荐治疗：不推荐使用其他心理治疗、针灸、某些草药、催眠疗法、西咪替丁、新斯的明、吡斯的明、甲氧氯普胺、阿考替胺、普芦卡必利、替加色罗等治疗功能性腹胀和腹部膨隆
• 补充、替代和草药医学
  • 针灸和部分草药可缓解肠易激综合征（IBS）患者腹胀，但用于功能性腹胀治疗证据不足
  • 西甲硅油可改善结肠清洁度、减少腹胀，但对功能性腹胀疗效不明
  • 多种草药在IBS或功能性消化不良（FD）研究中显示对腹胀有改善作用

未来研究

• 开展功能性腹胀非合并其他疾病的研究
• 关注个性化治疗和微生物群调节
• 评估心理因素与功能性腹胀的关系
• 考量患者意见

结论

• 排除器质性病因后依罗马IV标准诊断
• 治疗针对潜在病理生理机制
• 推荐治疗包括饮食调整、药物治疗、心理干预和生物反馈
• 部分推荐获高度认可，可辅助临床管理